Was muss in der Pflege dokumentiert werden?

Die Aufzeichnung des Pflegeprozesses ist eine methodische, ausführliche und umfassende handschriftliche Festhaltung der geplanten und durchgeführten pflegerischen Mittel, Observationen, Merkmale und Änderungen bei einem Kunden oder einer Patientin. Die Aufzeichnung des Pflegeprozesses umfasst nachfolgende Stufen:

Was ist die Pflegeanamnese?

Die Kollektion, Zusammenstellung und Aufzeichnung von pflege- und behandlungsrelevanten Datenansammlungen, wie biografische Gesichtspunkte, wesentliche Bedarfe, Problematiken, Kompetenzen und Angewohnheiten. Dabei können gültige Assessments zur Untersuchung von Gefahren oder Rohstoffen verwendet werden.

Was ist die Pflegediagnose?

Die Identifikation und Bezeichnung der Pflegeprobleme und -ressourcen auf der Basis der Pflegeanamnese. Dabei können standardisierte Klassifikationssysteme wie NANDA International oder Expertenstandards zur Pflegeplanung ( ENP ) benutzt werden.

Was ist die Pflegeplanung?

Die Bestimmung der pflegerischen Zielsetzungen, Mittel und Evaluierungen für die Beseitigung oder Erleichterung der Pflegeprobleme und die Unterstützung oder Erhalt der Arbeitsmittel. Dabei sollen die Zielsetzungen SMART ausgesprochen werden ( charakteristisch, messbar, anziehend, wirklichkeitsnah, befristet ) und die Mittel eigen auf den Kunden oder die Patientin festgelegt werden.

Was ist die Pflegedurchführung?

Die Durchführung der geplanten pflegerischen Mittel unter Betrachtung der fachgerechten Normen, Vorschriften und Gesetzesformen. Dabei sollen die Schritte zeitgemäß erfasst werden.

Was ist die Pflegeevaluation?

Die Prüfung und Bewertung der Effektivität und Güte der pflegerischen Handlungen anhand der festgelegten Zielsetzungen und Voraussetzungen. Dabei sollen die Resultate erfasst werden und eventuell Modifikationen oder Abänderungen der Pflegeplanung ausgeführt werden.

Die Aufzeichnung des Pflegeprozesses dient mehreren Zwecken, wie beispielsweise:

• Der Sicherstellung einer stetigen, persönlichen und qualitativ prächtigen Betreuung
• Der Verständigung und Informierung zwischen den angeschlossenen Menschen und Einrichtungen
• Der Qualitätsprüfung und -entwicklung durch Evaluierung und Spiegelung
• Der Rechenschaftslegung und Beweises bei juristischen Streitigkeiten
• Der Rechnung von Ableistungen gegenüber Kostenträgern

Welche Herausforderungen gibt es bei der Dokumentation des Pflegeprozesses?

Die Aufzeichnung des Pflegeprozesses ist eine entscheidende und ehrgeizige Aufgabenstellung, die außerdem einige Challenges mit sich bringt. Einige davon sind:

• Der Zeitmangel und der hochstehende Aufwand, die häufig zu einem unvollendeten oder verzögerten Dokumentarbericht hinführen können
• Die juristischen Erfordernisse und die Beweislast, die eine vollständige, präzise und verständliche Aufnahme erfordern
• Die verschiedenen Formblätter, Zettel und Systematiken, die jeweils abhängig von Errichtung, Kostenträger oder Model benutzt werden
• Die Verständigung und Absprache mit den anderen Beteiligten, wie Medizinern, Psychotherapeuten oder Angehörigen
• Die Aufnahme und Informierung der Kunden oder Patientinnen über ihre Pflegesituation, Bedarfe und Zielsetzungen

Welche Software gibt es für die Dokumentation des Pflegeprozesses?

Es gibt verschiedenartige Softwarelösungen für die Aufzeichnung des Pflegeprozesses, die Ihnen mithelfen können, die Pflegeanamnese, die Pflegediagnose, die Pflegeplanung, die Pflegedurchführung und die Pflegeevaluation aufzufassen, zu veranstalten und zu bewirtschaften. Einige Exempel sind:

• Careplan: Eine umfangreiche Pflegesoftware, die nicht bloß den Pflegebereich abdeckt, sondern ebenso in den amtlichen Gebieten einer Betreuungseinrichtung zum Gebrauch kommt. Careplan bietet einen schlichten, überschaubaren und neuzeitlichen Schein, eine spontane Bedienbarkeit ohne weiten Einbau, eine eingängige Einbeziehung in Ihre bestehende IT-Landschaft und eine Darstellung aller operationalen und geschäftsführenden Challenges.
• Maßstab Systematiken: Ein Lieferant von Pflegedokumentationssystemen, die computerbasiert alle Informierungen sichern. Durchschnitt Komplettsysteme ermöglicht eine Einsparung der Wochenarbeitszeit, die die Mitarbeiterschaft erneut dem Kunden dedizieren kann. Der Absatzmarkt der Pflegedokumentationen ist riesig, die verschiedenen Applikationen beinhalten im Hauptsache die ähnlichen Informierungen, unterscheiden sich aber in der Verwendung.
• SoftGuide: Ein Eingangsportal für Softwarelösungen für unterschiedliche Industrien und Voraussetzungen. SoftGuide listet Softwareanwendung für Pflegedokumentation und Pflegeplanung auf, die Sie bei der Pflegeanamnese, der Aufnahme der Referenzdaten, der Pflegeplanung mit Evaluation und Durchführungsdokumentation und der Berichtsdatenerstellung unterstützt.

Es gibt nochmal viele sonstige Softwarelösungen für die Aufzeichnung des Pflegeprozesses auf dem Absatzmarkt. Sie sollten sich vor der Wahl einer Softwareanwendung über Ihre Bedarfe und Zielsetzungen bewusst werden und unterschiedliche Offerten gegenüberstellen.

Welche Rolle spielt die elektronische Patientenakte bei der Dokumentation des Pflegeprozesses?

Die elektronische Krankenakte ( ePA ) ist eine numerische Datei, in der ärztliche Ergebnisse und Angaben aus vorhergehenden Untersuchen und Behandlungsverfahren über Praxisgrenzen und Krankenhausgrenzen hinweg ausführlich aufbewahrt werden können. Die ePA spielt eine wesentliche Stelle bei der Reportage des Pflegeprozesses, da sie:

• Die Disponibilität und Verknüpfung der Gesundheitsdaten verfeinert und so die individuelle ärztliche Heilbehandlung unterstützt
• Die Zeitlang und Werk spart, die sonst für die Informationsbeschaffung anfällt, und so die Pflegepersonen entlastet
• Die Doppeluntersuchungen vermeidet, die sowohl für die Klienten sowie für die Pflegepersonen erschwerend sind
• Der Beschluss und Beherrschung über die ePA und die darin gespeicherten Gesundheitsdaten in der Tatze der Kunden lässt, die selber festlegen können, ob und in welchem Ausmaß sie die ePA benutzen möchten, welche Angaben in der Datei erfasst oder ausgelöscht werden sollen und welchem Behandler sie ihre Datenmaterialien zur Gebrauch setzen wollen

Die ePA wird allmählich eingebracht. Seit dem 1. Januar 2021 bieten die Krankenversicherungen ihren Versicherten eine Applikation zum Herunterladen an, mit der sie Zugriff zur ePA bekommen. Damit können Versicherte ihre ePA über ein Handy oder Tabletcomputer eigenständig benutzen. Gleichzeitig hat die Versuchsphase und Einführungsphase mit ausgewählten Praxen angefangen.  

Spätestens bis zum 1. Juli 2021 mussten sich alle vertragsärztlich aktiven Leistungserbringer mit den für die Verwendung der ePA nötigen Bestandteilen bestückt bzw. diese bindend geordert haben, so dass im 3. und 4. Quartier 2021 flächendeckend mit der Verwendung und Füllung der ePA in den Praxen angelaufen werden kann.

Wie kann ich meine Dokumentationskompetenz verbessern?

Dokumentationskompetenz ist das Können, die verschiedenen Stufen und Bestandteile des Pflegeprozesses methodisch, vollständig und restlos brieflich festzuhalten. Dokumentationskompetenz ist wesentlich für die Sicherstellung der Pflegequalität, die Offenheit der Pflegeleistung, die Verständigung und Informierung zwischen den Beteiligten, die Qualitätsprüfung und -entwicklung, die Rechenschaftslegung und Beweis und die Berechnung von Erledigungen. Um Ihre Dokumentationskompetenz zu bessern, können Sie nachfolgende Ratschläge beherzigen:

• Informieren Sie sich über die juristischen Leistungsanforderungen und die Normen für eine qualitative Pflegedokumentation
• Orientieren Sie sich an den Etappen des Pflegeprozesses ( Pflegeanamnese, Pflegediagnose, Pflegeplanung, Pflegedurchführung, Pflegeevaluation ) und verwenden Sie ggf. standardisierte Formblätter oder Softwareanwendung
• Dokumentieren Sie zeitgemäß, komplett, richtig und verständlich alle maßgebenden Datenmaterialien, Observationen, Aktionen und Änderungen
• Vermeiden Sie Auslegungen, Bewertungen oder Verkürzungen und verwenden Sie eine saubere, genaue und verständliche Einzelsprache
• Halten Sie sich an das Datenschutzgesetz und gewähren Sie lediglich gestatteten Menschen Zugriff zu den Unterlagen
• Überprüfen und aktualisieren Sie ständig die Aufzeichnung und passen Sie sie ggf. an
• Nutzen Sie Fortbildungsangebote oder Schreibübungen, um Ihre Schreibfähigkeit zu begünstigen