Was gehört alles in die Pflegedokumentation?
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Die Pflegedokumentation ist die methodische, umfangreiche und restlose handschriftliche Protokollierung der Pflegeplanung und der Pflegeleistungen als auch aller maßgeblichen Observationen und Änderungen im Pflegeprozess.
Sie ist ein wesentliches Hilfsmittel für die berufsmäßige Krankenkrankenpflege, Altenkrankenpflege und Kinderkrankenpflege. Die Pflegedokumentation dient der Sicherstellung der Beschaffenheit und Persistenz der Betreuung als auch der Zusammenarbeit im Pflegeteam und mit anderen angeschlossenen Fachgruppen wie Medizinern. Sie umfasst alle Berichte und Formulare über den Pflegeverlauf der jeweiligen Person als Teil einer Krankenakte, die auch elektronisch geführt werden kann. Der zentrale Teil der Pflegedokumentation ist die Pflegeplanung.
Die individualisierte Pflegedokumentation oder Dokumentationsmappe ist eine handschriftliche Aufnahme aller Informierungen über einen Menschen, die im Pflegeprozess anfallen. Sie ersetzt zeitligere Erscheinungsformen des Dokumentarberichtes, die auf mehrere Standorte zugeteilt waren und nicht den ganzen Pflegeverlauf eines Menschen abbildeten. Sie ist ein entscheidendes Hilfsmittel für die berufsmäßige Krankenkrankenpflege, Altenkrankenpflege und Kinderkrankenpflege.
Die Pflegedokumentation dient der Sicherstellung der Beschaffenheit und Persistenz der Betreuung als auch der Kooperation im Pflegeteam und mit anderen angeschlossenen Fachgruppen wie Medizinern. Sie enthält alle Reporte und Formblätter über den Pflegeverlauf des respektiven Menschen als Bestandteil einer Patientenakte, die außerdem elektronisch vorgefahren werden kann.
Der wesentlichste Bestandteil der Pflegedokumentation ist die Pflegeplanung aus pflegerischer Perspektive. Aus ökonomischer Sicht ist es der Leistungsnachweis als Grundlage der Abrechnung mit dem jeweiligen Kostenträger. Sie vermeidet Informationsverluste, die bei rein mündlicher Weitergabe zwischen vielen Personen leicht entstehen könnten.
Was ist die Struktur der allgemeinen Pflegedokumentation?
Die verschiedenartigen Stücke des Dokumentationssystems sind: Ausgangsdaten, Pflegeplanung, ärztliche Behandlungsverfahren, Überwachungsblatt und offen formulierten Reporte im Formblatt für Pflegebericht oder Tagesbericht und etwaige Zusatzblätter. Dazu kommen nochmal Screeningpflegeassessment oder Pflegeassessment.
Die Stammdaten enthalten großteil die individuellen und bürokratischen Informationen der Kunden, wie Bezeichnung, Geldkasse, Anschrift, Angehörige, Betreuerin oder Vorausverfügungen. Dieses Blättchen muss zum Teil erneuert werden, da einige Datenmaterialien sich verändern oder unbedeutend werden können. Der Ausdruck Ausgangsdaten ist daher nicht völlig angemessen.
Die ärztlichen Heilbehandlungen umfassen die Adressen der Mediziner, Psychotherapeuten oder Behandlungszentren, die an der Betreuung engagiert sind. Außerdem werden die Krankheitserkennungen, zeitligere Erkrankungen, Rezept bei Eingang und während des Verbleibs, Notarztbesuche und -verordnungen, kontinuierliche ärztliche Instruktionen, Krankenhausaufenthalte und Notfallerkrankungen bekundet. BTM-Medikation gehört außerdem dazu. Diese Angaben können außerdem in dem Kurvenverlauf oder dem Überwachungsblatt liegen.
Die Pflege beinhaltet die Angewohnheiten, Fertigkeiten usw. nach ATL / AEDL des Kunden. Dazu gehören außerdem das Aufnahmegespräch ( vgl. Heimaufnahme ), die seitherige Betreuung ( zusammenfassender Report ), die Pflegeanamnese, die Risikoeinschätzungen ( z. B. Dekubitusrisiko nach Nortonraden oder Braden-Skala ) und die provisorische Pflegeplanung. Außerdem werden die Tagesstruktur und Wochenstruktur, die Reha-Beteiligung und vergleichbares angehalten.
Die Pflegeberichte können diverse Erscheinungsformen haben, z. B. wie ein Tagebuch oder nach Organisationsbereichen der Fürsorge. Die Prüfungen können nach Kostenziffern oder Versicherungspaketen eingeteilt sein.
Die fokussierten Pflegeberichte sind eine Methodik der Pflegedokumentation aus Kanada. Dabei wird jede momentane Problematik des Arztbesuchers als ein Schwerpunkt angesehen. Dieses Pflegeproblem wird mit Datenmaterialien ( D ) dokumentiert. Die Betreuung legt danach eine Action ( A ) fest, die ebenfalls geschildert wird. Diese Handlung sollte innerhalb von 24 Stunden ein Ergebnis ( R ) erbringen, welches die Problemstellung des Arztbesuchers löst. Wenn das nicht gelingt, muss ein Pflegeplan für jene Problemstellung getan werden.
Exkurs: Klassifikationssysteme zur Pflegedokumentation
Folgende Klassifikationssysteme zur Pflegedokumentation in einer elektronischen Patienten-/Bewohnerakte sind in der Literatur bezeichnet:
- European Nursing Care Pathways ( ENP ) klassifiziert Pflegediagnosen, Pflegeziele und Pflegemaßnahmen.
- International Classification of Nursing Practice ( ICNP ) mit Einsatz der Bezeichnungen der unterscheidbaren Verbände können sowohl Äußerungen zur Pflegediagnosen, -outcome und -pflegemaßnahme durch die Pflegekraft postkombinatorisch erarbeitet werden.
- Leistungserfassung von Pflegeleistungen ( LEP ) klassifiziert Pflegeleistungen
- North American Nursing Diagnosis Association International ( NANDA ) klassifiziert Pflegediagnosen.
- Nursing Outcomes Classification ( NOC ) klassifiziert pflegerische Outcomes
- Nursing Interventions Classification klassifiziert pflegerische Eingriffe.
- Praxisorientierte Pflegediagnostik klassifiziert Pflegediagnosen und leitet zu vorbildlichen Pflegezielen und Mitteln, welche außerhalb der Klassifizierung stehen.
- OMAHA-Klassifikationssystem